REQUIRED IMMUNIZATIONS AND TUBERCULOSIS SCREENING
The 〇〇 College policy REQUIRES that all newly admitted or readmitted students
born after January 1, 1957 show proof of TWO vaccinations for Measles,
Mumps, Rubella, show proof of Meningitis vaccine and complete the tuberculosis
screening process started below. Failure to do so will result in being
placed on administrative hold and blocked from enrollment in the following
semester. History of Measles is NOT acceptable.Please submit one of the
following:
●This personal record completed by a healthcare giver
●OR a physician or clinic report
●OR a copy of your school immunization record
A. REQUIRED MMR(measles,mumps,rubella)
Date:1 ＿＿＿ 2 ＿＿＿
Or:
Mcasles 1 ＿＿＿ 2＿＿＿Or date oflmmune Titer
And
Mumps 1＿＿＿ Or date disease confirmed by physician＿＿＿Or date of lmmune Titer＿＿＿
And
Rubella 1＿＿＿ 0r date of lmmune Titer＿＿＿(clical history NOT acceptable for
Rubella)
B. REQUIRED TUBERCULOSIS SCREENING (All student must answer the following questions.)
WRITE YES 0R NO TO THE FOLLOWING:
＿＿＿You are from or have lived for 2 months or more in Africa, Mexico, Central
or South America, the Caribbean, Oceania/Pacifc Islands, Asia, Indian Subcontinent,
Middle East, or Eastern Europe & N.I.S.
(circle those that )
______Have you had any of the following symptoms for more than 2 weeks?
Persistent cough, bloody sputum, night sweats, fever, weight loss, or loss
of appetite.
(circle thosc that apply)
______You have been diagnosed with a chronic medical condition that may
impair your immune system.
______Have you had a recent known exposure to Tuberculosis?
______You are a healfhcare worker.
______You are a volunteer or employee of a nursing home, prison, or other
residential institution.
If any of the above applies, the following is required:
*Screening: Come to Student Health for a free Tuberculosis skin test during hours
posted at ext. 71l7 after arrival to campus.
0R provide documentation of PPD mantoux skin tests done in the US within
the past l2 months:
date given____date read____
Result in m.m. of induration____
International students: provide date given if BCG given______
*Chcst X-Ray:
Chest x-rays will be required for anyone with a positive skin test. X-rays
will be taken at the Atchison Hospital.
Or you may submit an x-ray report taken within the last 12 months, if history
of positivc PPD. Date of
positive PPD______
*Treatment:
A student with a positive skin test will be referred for follow up for
possible treatment.
If you have been treated for TB infection or disease, plcase provide documentation.
C.REQUIRED MENINCITIS VACCNE..........______
D. REQUIRED TETANUS/DIPHTHERIA;
Completed primary series of tetanus/diphtheria immunizations (DtaP or DTP)
#1______#2______#3______#4______#5______
E.REQUIRED TETANUS/DIPHTHERIA BOOSTER within the last lO years＿＿＿
HIGHLY RECOMMENDED IMMUNIZATIONS
HEPTIITIS B #1______#2______#3______
VARICELLA(if not immune to Chicken Pox) #1______#2______#3______ or date of immune
titer______
INFLUENZA(available in the fall on campus)
OTHER
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Medical Provider (must be one of the following):
□ MD
□ Pbysicians Assistant
□ Nurse Practitioner
signature＿＿＿
Telephone Numlber＿＿＿
Address:＿＿＿
---------------------------
STATEMENT 0F EXEMPTION TO IMMUNIZATION LAW:
If your personal or religious beliefs or specific medical condition preclude
inoculation, you must sign one of the following waivers. Pregnancy is justification
for temporary medical exemption.
Are you pregnant?______
Yes In the event of an outbreak, exempted persons will be subject to exclusion
from
school and quarantine. No reimbursement of tuition will be provided.
A.MEDICAL EXEMPTION:
The physical condition of the above named person is such that immnunization
would endanger life or health, or is medically contraindicated due to other
medical conditions.
Medical professional signature＿＿＿
B.RELIGIOUS/PERSONAL EXEMPTION:
Parent or guardian of the above named person or the person himself/herself
adheres to a religious or personal belief opposed to immunizations.(Parent
must sign if the student is under l8 years old) |
免疫および結核のスクリーニングの記録が必要です。
〇〇大学として、生年月日が1957.1.1以降の入学生におかれましては、次のことをお願いします。
２回のMMRワクチン接種および髄膜炎ワクチン接種の証明をしてください。また結核スクリーニングをしてください。それをされない場合は、管理下におき、新学期の登録を許可しません。
●行政機関による記録
●かかりつけ医による記録
●学校の予防接種記録
A.三種混合ワクチン
1回目 2回目
個別に接種した場合
麻疹(はしか)
1回目 2回目 力価(投与量)
おたふくかぜ
1回目 罹患した日付 力価(投与量)
風疹
1回目 罹患した日付 力価(投与量)
B.結核スクリーニング
(全員回答していただきます)
YesかNoで回答してください
＿＿アフリカ、メキシコ、中米、南米、カリブ、オセアニア／太平洋信託統治諸島、アジア、インド、中東、または東ヨーロッパ&N.I.S.から来たかもしくは２ヵ月以上住んだことがありますか。
＿＿持続的な咳、血痰、夜汗ばむ、発熱、体重減少、食欲低下が２週間以上続きますか。
＿＿＿慢性疾患または免疫異常と診断されたことがありますか。
＿＿＿最近結核患者さんと接触しましたか。
＿＿＿医療従事者ですか。
＿＿＿老人ホーム、刑務所、居宅施設のボランティアまたは従業員ですか。
上記いくつかがあてはまる場合、以下に回答してください。
※スクリーニング：
内線7117に電話し数時間以内にツベルクリン皮内反応をしに学生健康センターへおいでください。
または、過去のl2ヶ月以内に米国でされたツベルクリン皮内テストの証明書を提供してください：
投与日＿＿＿判定日＿＿＿
硬結のサイズ＿＿＿
BCGを接種している場合、接種日＿＿＿
※胸部レントゲン：
皮内反応陽性の方は胸部レントゲン写真を撮っていただきます。レントゲンはアチソン病院で撮ることができます。また１年以内に撮影したレントゲン写真のレポートを提出しても差し支えありません。
※治療について
結核の治療を受けたことがある学生は、その証明書を提出してください。
C.髄膜炎ワクチン接種歴＿＿＿
D.破傷風、ジフテリアについて
破傷風／ジフテリア予防接種
#1.＿＿#2.＿＿#3.＿＿#4.＿＿#5.＿＿
E.破傷風、ジフテリアの追加接種について
最近10年以内の追加接種はいつですか？？
強く奨める予防接種について
B型肝炎 #1______#2______#3______
水痘(水ぼうそう感染歴がない場合)
#1______#2______#3______接種量＿＿＿
インフルエンザ＿＿＿
その他
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病院名
住所
電話番号
医師名
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免疫免除について
もし個人的、宗教の信念または医学的理由のため、予防接種が受けられないなら、以下の棄権証書のうちの1つにサインしてください。妊娠は一時的に見合わせることができます。
妊娠していますか？______
これに従わない場合は退学させます。その場合、教授料の返還はされません。
A.医学的免除:
身体的条件のため予防接種投与により生命または健康に害を及ぼす可能性があります。または医学的に禁忌です。
医師サイン＿＿＿
B.宗教的、個人的免除
18歳以下の場合は親のサインが必要です。
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